I bisogni delle persone che assistiamo sono spesso più complessi di quanto appaiano a un primo sguardo. Per questo la Legge sull’Assicurazione Malattia e il Dipartimento Sanità e Socialità prevedono che ACD effettui una valutazione iniziale approfondita, così da definire interventi davvero aderenti alla situazione clinica e sociale ed alle aspettative della persona e della famiglia.

In questa prima fase ascoltiamo, osserviamo e raccogliamo le informazioni necessarie per costruire un quadro chiaro ed un percorso di presa a carico. Se la persona ha un buon livello di autonomia, l’accompagniamo nell’apprendere come gestire la propria condizione a domicilio, attraverso un’educazione terapeutica che rafforza la propria consapevolezza e la capacità di autogestione.

Una valutazione accurata consente anche di attivare da subito il coordinamento con la rete del territorio, coinvolgiamo professionisti ed enti che contribuiscono al percorso.

Vogliamo offrire una presa a carico coerente, continua e integrata. Per farlo, il primo passo è comprendere i bisogni della persona. Il Servizio nomina una o un infermiere di riferimento che valuta lo stato di salute, raccoglie le informazioni necessarie e costruisce un progetto di intervento personalizzato.

La valutazione viene ripetuta ogni sei mesi, o prima se il quadro clinico o sociale cambia in modo significativo, ad esempio dopo un’ospedalizzazione. Lo strumento utilizzato, il RAI-HC (Resident-Assessment-Istrument Home Care), è riconosciuto a livello internazionale e permette di fotografare la situazione, lo stato di autonomia e le risorse disponibili a domicilio, comprese quelle familiari. Nei casi più complessi interviene l’infermiere di legame, che coordina la dimissione ospedaliera e organizza tutti gli aspetti necessari.

Valorizziamo le capacità della persona, rispettando le possibilità di ciascuno. Accanto alle cure e all’assistenza, ACD accompagna la persona e la sua famiglia nell’imparare a gestire la malattia nella vita di ogni giorno. L’educazione terapeutica aiuta a capire la diagnosi, partecipare alle cure e mantenere autonomia e qualità di vita.

Per essere efficace, questo percorso nasce da un ascolto attento e da una collaborazione stretta tra persona assistita, famiglia e operatori. Garantiamo inoltre il coordinamento interno e con la rete socio-sanitaria del territorio (medico curante, fisioterapista, ergoterapista, ecc.), così che interventi, servizi e risorse si integrino in modo semplice nel percorso di cura.